SPECIAL ARTICLE COVID-19: Safety for the Rhinologist in the Age of COVID-19: Mask Use, Nasal Corticosteroids, Saline Irrigation, and Endoscopic Procedures - Literature Review

Abstract Introduction Coronavirus disease 2019 (COVID-19) has claimed millions of lives. Adequate protection of the professionals involved in patient care is essential in the battle against this disease. However, there is much uncertainty involving safety-relarted topics that are of particular interest to the rhinologist in the context of COVID-19. Objective To evaluate the current evidence regarding three safety-related topics: mask and respirator use, performance of nasal endoscopic procedures, and use of topical nasal and intranasal medications (saline irrigation and nasal corticosteroids). Methods A literature review was performed on the PubMed, Scopus, and Cochrane databases, with standardized search queries for each of the three topics of interest. Results In total, 13 articles on mask use, 6 articles on the safety of nasal corticosteroids, 6 articles on the safety of nasal endoscopic procedures, and 1 article on nasal irrigation with saline solution were included in the final analysis. Conclusion N95 respirators are essential for the adequate protection of otolaryngologists. If reuse is necessary, physical methods of sterilization must be employed. No evidence was found to contraindicate the use of nasal corticosteroids, whether acute (in the management of sinonasal inflammatory conditions) or continued (in patients who use them chronically). Nasal irrigation with saline solution apparently does not increase the risk in the context of COVID-19. Nasal endoscopic procedures should only be performed after testing the patient for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), and the surgical team must wear full personal protective equipment to prevent aerosol exposure.

Anatomical terminology of the internal nose and paranasal sinuses: cross-cultural adaptation to Portuguese / Anatomical terminology of the internal nose and paranasal sinuses: cross-cultural adaptation to Portuguese

Abstract Introduction: Functional endonasal endoscopic surgery is a frequent surgical procedure among otorhinolaryngologists. In 2014, the European Society of Rhinology published the "European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses", aiming to unify the terms in the English language. We do not yet have a unified terminology in the Portuguese language. Objective: Transcultural adaptation of the anatomical terms of the nose and paranasal cavities of the "European Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses" to Portuguese. Methods: A group of rhinologists from diverse parts of Brazil, all experienced in endoscopic endonasal surgery, was invited to participate in the creation of this position paper on the anatomical terms of the nose and paranasal sinuses in the Portuguese language according to the methodology adapted from that previously described by Rudmik and Smith. Results: The results of this document were generated based on the agreement of the majority of the participants according to the most popular suggestions among the rhinologists. A cross-cultural adaptation of the sinonasal anatomical terminology was consolidated. We suggest the terms "inferior turbinate", "nasal septum", "(bone/cartilaginous) part of the nasal septum", "(middle/inferior) nasal meatus", "frontal sinus drainage pathway", "frontal recess" and "uncinate process" be standardized. Conclusion: We have consolidated a Portuguese version of the European Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses, which will help in the publication of technical announcements, scientific publications and the teaching of the internal anatomical terms of the nose and paranasal sinuses in Brazil.

Resumo: Introdução: A cirurgia endoscópica funcional endonasal é um procedimento cirúrgico frequente entre os otorrinolaringologistas. Em 2014, a Sociedade Europeia de Rinologia publicou o "Documento Europeu para Posicionamento sobre a Terminologia Anatômica Interna do Nariz e das Cavidades Paranasais" com o objetivo de unificar os termos na língua inglesa. Ainda não dispomos de uma terminologia unificada na língua portuguesa. Objetivo: Adaptação transcultural dos termos anatômicos do nariz e das cavidades paranasais para o português da "European Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses". Método: Um grupo de rinologistas de todo o Brasil, com experiência em cirurgia endoscópica endonasal, foi convidado a participar da elaboração desse posicionamento sobre os termos anatômicos do nariz e das cavidades paranasais para o português conforme metodologia adaptada da previamente descrita por Rudmik e Smith. Resultados: Os resultados desse documento foram gerados a partir da concordância da maioria dos participantes conforme as sugestões mais populares entre os rinologistas. Uma adaptação transcultural da terminologia anatômica nasossinusal foi consolidada. Sugerimos que se busque uniformizar termos como "concha inferior", "septo nasal", "porção (óssea/cartilaginosa) do septo nasal", "meato (médio/ inferior) nasal", "via da drenagem do seio frontal", "recesso frontal" e "processo uncinado". Conclusão: Consolidamos uma versão adaptada em português da "European Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses" que auxiliará a publicação de comunicados técnicos, publicações científicas e o ensino dos termos anatômicos internos do nariz e das cavidades paranasais no Brasil.

Estudo comparativo entre audiometria tonal limiar e resposta auditiva de estado estavel em normouvintes / Comparative study between pure tone audiometry and auditory steady-state responses in normal hearing subjects

Introdução: As respostas auditivas de estado estável permitem avaliar de forma objetiva limiares auditivos frequência-específica. A audiometria tonal é o exame padrão-ouro; no entanto, nem sempre pode ser conclusiva, principalmente em crianças e adultos não colaborativos. Objetivo: Comparar os limiares auditivos da RAEE aos da audiometria tonal em indivíduos com audição normal. Materiais e métodos: Foram incluídos neste estudo prospectivo de corte transversal 26 adultos (52 orelhas), de ambos os gêneros, com audiometria normal e sem queixas otológicas. Os pacientes foram submetidos a anamnese, otomicroscopia, audiometria e imitanciometria. A seguir, realizou-se avaliação de respostas auditivas de estado estável. Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente e comparados entre si. Resultados: A diferença entre os limiares (em dB NA) obtidos em ambos os exames para cada frequência testada foi de 7,12 dB para 500 Hz; 7,6 dB para 1000 Hz; 8,27 dB para 2000 Hz e 9,71 dB para 4000 Hz, com limiares mais elevados na RAEE, em todas as frequências. Não houve diferença estatística entre as médias para cada frequência testada. Conclusão: Os limiares obtidos na RAEE foram comparáveis aos da audiometria tonal em indivíduos normouvintes; entretanto, não deve ser usado como único método de avaliação auditiva. .

Introduction: Auditory steady-state responses (ASSR) are an important tool to detect objectively frequency-specific hearing thresholds. Pure-tone audiometry is the gold-standard for hearing evaluation, although sometimes it may be inconclusive, especially in children and uncooperative adults. Aim: Compare pure tone thresholds (PT) with ASSR thresholds in normal hearing subjects. Materials and methods: In this prospective cross-sectional study we included 26 adults (n = 52 ears) of both genders, without any hearing complaints or otologic diseases and normal puretone thresholds. All subjects had clinical history, otomicroscopy, audiometry and immitance measurements. This evaluation was followed by the ASSR test. The mean pure-tone and ASSR thresholds for each frequency were calculated. Results: The mean difference between PTand ASSR thresholdswas 7,12 for 500 Hz, 7,6 for 1000 Hz, 8,27 for 2000 Hz and 9,71 dB for 4000 Hz. There were no difference between PT and ASSR means at either frequency. Conclusion: ASSR thresholds were comparable to pure-tone thresholds in normal hearing adults. Nevertheless it should not be used as the only method of hearing evaluation. .

Endoscopic anatomy of the approaches to the sellar area and planum sphenoidale / Anatomia endoscópica do acesso à região selar e plano esfenoidal

The productive work between otolaryngologists and neurosurgeons has resulted in the emergence of endoscopic endonasal skull base surgery. The goal of the present study is to describe the endoscopic anatomy of the endonasal approach to the sellar region and planum sphenoidale, highlighting the key points of the surgical approach and the neurovascular landmarks. METHOD: Descriptive study of the endoscopic endonasal dissection of 9 fresh cadavers with exposure of the anatomic structures. RESULTS: The endoscopic endonasal ethmoidectomy and sphenoidotomy allows an expanded access to the sellar area and planum sphenoidale. The surface anatomy of the sphenoid sinus is easily identifiable and provides safe landmarks, guiding the intracranial dissection. CONCLUSION: The endoscopic endonasal approach to the skull base by the ENT and neurosurgeon is feasible, but it requires adequate anatomical knowledge and endoscopic skills for its realization, which can be obtained by practicing in cadavers.

O trabalho cooperativo entre otorrinolaringologistas e neurocirurgiões resultou no aprimoramento das técnicas cirúrgicas e no surgimento da cirurgia endoscópica endonasal da base do crânio. O estudo tem como objetivo descrever a anatomia endoscópica do acesso endonasal da região selar e plano esfenoidal, destacando os pontos fundamentais do acesso cirúrgico e referências neuro-vasculares. MÉTODO: Estudo descritivo da dissecção endoscópica endonasal de 9 cadáveres frescos com exposição das estruturas anatômicas. RESULTADOS: A etmoidectomia e esfenoidotomia endonasal endoscópica permite um acesso estendido à região selar e plano esfenoidal. A anatomia de superfície do seio esfenoidal é facilmente identificada e fornece pontos de referência seguros, guiando a dissecção intracraniana. CONCLUSÃO: O acesso endoscópico endonasal para a base do crânio pelo otorrinolaringologista e neurocirurgião é perfeitamente viável, mas para isso o conhecimento anatômico da região e de seus pontos de referência é essencial, o que pode ser obtido pelo treinamento em cadáveres.

Current outlook of ethics in research with human subjects / Panorama atual da ética em pesquisa em seres humanos

In the last decades, medical care has been increasingly permeated by the concept of evidence-based-medicine, in which clinical research plays a crucial role in establishing diagnostic and treatment. Following the improvements in clinical research, we have a growing concern and understanding that some ethical issues must be respected when the subjects are human beings. Research with human subjects relies on the principles of autonomy, beneficence, no maleficence and justice. Ordinance 196/96 from the National Health Board adds to the Brazilian legislation such renowned bioethical principles. AIM: Discuss the main ethical aspects involved in research with human subjects. MATERIALS AND METHODS: Critical analysis of Ordinance 196/96 and related literature. CONCLUSION: Ordinance 196/96 rules research with human subjects; nevertheless, it requires more in-depth discussions regarding the informed consent, use of placebo, research with vulnerable populations and research in developing countries.

Nas últimas décadas, a medicina tem sido cada vez mais permeada pelo conceito de medicina baseada em evidências, na qual a pesquisa clínica possui papel crucial no estabelecimento de diretrizes diagnósticas e terapêuticas. Com o avanço da pesquisa clínica, surgiu a preocupação e o entendimento que certos padrões éticos devam ser obedecidos quando o objeto de estudo é o ser humano. A pesquisa em seres humanos baseia-se nos princípios da autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde incorpora à legislação brasileira tais princípios bioéticos consagrados. OBJETIVO: Discutir os principais aspectos éticos envolvidos na pesquisa em seres humanos. MATERIAL E MÉTODO: Análise crítica da Resolução 196/96 do CNS e literatura correlata. CONCLUSÃO: A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde regulamenta a experimentação em seres humanos, no entanto necessita de discussões mais profundas no que diz respeito ao consentimento livre e esclarecido, ao uso de placebo, à participação de pessoas em situação de vulnerabilidade e à realização de pesquisas em países em desenvolvimento.

Ligadura endoscópica da artéria etmoidal anterior: estudo de dissecção em cadáveres / Endoscopic ligation of the anterior ethmoidal artery: a cadaver dissection study

Ligadura da artéria etmoidal anterior (AEA) pode ser necessária em casos de epistaxe grave refratária ao tratamento tradicional. O uso da ligadura endoscópica endonasal da AEA ainda é bastante limitado. Existem poucos estudos na literatura sobre a técnica de abordagem endoscópica desta artéria. OBJETIVOS: Demonstrar a aplicabilidade técnica da ligadura periorbitária da AEA por via endoscópica transetmoidal. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo prospectivo. 50 fossas nasais de cadáveres foram dissecadas. Após a realização de uma etmoidectomia anterior e remoção parcial da lâmina papirácea, a periórbita foi cuidadosamente dissecada até a identificação da AEA. Após sua identificação, a artéria foi exposta e ligada dentro da órbita. RESULTADOS: Todas as dificuldades inerentes ao procedimento, as complicações associadas, a curva de aprendizado e variações anatômicas foram coletados. CONCLUSÕES: A abordagem endoscópica da AEA na órbita de cadáveres mostrou-se factível. A identificação da artéria é fácil e a técnica evita incisões externas. Este acesso parece ser uma excelente alternativa para a abordagem da AEA. Estudos clínicos futuros são necessários para comprovar os benefícios desta técnica.

Anterior ethmoidal artery (AEA) ligation may be necessary in cases of severe epistaxis not controllable with traditional therapy. Endoscopic endonasal ligation of the AEA is not used frequently; there are few studies in the literature for standardization of the endoscopic technique for this vessel. AIM: To demonstrate the feasibility of periorbital AEA ligation in a transethmoidal endoscopic approach. METHODS: A prospective study where 50 nasal cavities were dissected. After anterior ethmoidectomy and partial removal of lamina papyracea, the periorbital area was carefully dissected along a subperiosteal plane to identify the AEA. The vessel was exposed within the orbit and dissected. RESULTS: Data on technical difficulties, complications, the learning curve and anatomical variations were gathered. CONCLUSION: An endonasal endoscopic approach to the AEA within the orbit was shown to be feasible. Identifying the artery is not difficult, and this technique avoids external incisions. This approach appears to be an excellent alternative for approaching the AEA. Further clinical studies are needed to demonstarte the benefits of this technique.

Modelo anatômico para dissecção em cadáveres da vascularização do palato / Anatomical model for dissection in corpses of the palate vascularization

Introdução: A principal artéria que supre o mucoperiósteo do palato duro é a artéria palatina maior. O conhecimento detalhado da anatomia vascular do palato e, em especial, da região do forame palatino maior é importante para prevenção de lesões vasculares durante procedimentos nesta região. Dentre estes procedimentos, inclui-se a confecção de retalhos para correção de falhas no palato duro, palato mole e base do crânio. Objetivo: Desenvolver um modelo anatômico que possa ilustrar a anatomia endoscópica do forame palatino maior e analisar se a técnica de injeção intravascular de silicone colorido é suficiente para preencher os ramos arteriais menores que irrigam o palato duro. Método: A forma de estudo foi experimental através da dissecção endoscópica de 10 artérias palatinas maiores em cinco cabeças de cadáveres preparadas com injeção intravascular de silicone colorido Resultados: Do total de 10 artérias dissecadas, 8 foram devidamente coradas pela técnica de injeção empregada. O que corresponde a uma eficácia de 80%. Conclusão: O modelo anatômico demonstrou ser um método factível para o estudo endoscópico do forame palatino maior, sendo a injeção de silicone eficiente na coloração de vasos terminais em 80% dos casos.

Introduction: The main artery that supplies the mucoperiosteum of the hard palate is the greater palatine artery. The knowledge detailed of the vascular anatomy of the palate and, in special, of the region of the greater palatine foramen is important for prevention of lesions vascular during procedures in this region. Among these procedures, it included the making of shreds for correction of failures in the hard palate, soft palate and cranial base. Objective: To develop an anatomical model that can illustrate the endoscopic anatomy of the greater palatine foramen and analyze the technical of injection intra vascular of colored silicone is sufficient for fill the lower arterial branches than irrigate the hard palate. Method: The form of study was experimental through the endoscopic dissection of 10 greater palatine arteries in five heads of corpses prepared with injection intra vascular of colored silicone. Results: Of the total of 10 arteries dissected, 8 properly were colored by the technique of injection employed. What corresponds to an efficacy of 80%. Conclusion: The anatomical model showed to be a feasible approach for the endoscopic study of the greater palatine foramen, being the injection of efficient silicone in the terminals vessels coloring in 80% of the cases.

Abscesso retrofaríngeo de evolução tardia após ingesta de corpo estranho / Late evolution retropharyngeal abscess after ingestion of foreign body

Introdução: As complicações relacionadas à ingesta de corpos estranhos, como o abscesso retrofaríngeo, são de baixa prevalência, no entanto potencialmente graves. Objetivo: Apresentar um caso de abscesso retrofaríngeo de evolução tardia após ingesta de corpo estranho. Relato de Caso: Paciente do sexo feminino apresentando disfagia, dor a movimentação cervical e sensação de corpo estranho em faringe, cerca de um mês após remoção de corpo estranho no nível do músculo cricofaríngeo. Apesar de não apresentar febre ou leucocitose, devido à leve dificuldade de mobilização cervical e perda da crepitação laríngea foram realizados radiografia simples e tomografia computadorizada de pescoço, que demonstravam sinais de abscesso retrofaríngeo. Drenagem cirúrgica do abscesso e antibioticoterapia conduziram a boa evolução do quadro e reversão dos sintomas. Conclusão: Abscesso retrofaríngeo pode ocorrer várias semanas após ingesta de corpo estranho. Ausência de febre e leucocitose não exclui o diagnóstico mesmo em pacientes imunocompetentes. Um alto grau de suspeição conduz à realização de exames diagnósticos e conduta adequados.

Introduction: The complications relating to the ingestion of foreign bodies, such as retropharyngeal abscess, are of low prevalence, but potentially severe. Objective: To present one case of late evolution retropharyngeal abscess after ingestion of foreign body. Case Report: Female patient presenting with dysphagia, pain upon cervical motion and sensation of foreign body in the pharynx, about one month after removal of foreign body from the level of the cricopharyngeal muscle. In spite of not having fever or leukocytosis, due to the slight difficulty for cervical move and loss of the laryngeal crepitation, simple radiography and computed tomography were carried out in the neck, which showed signs of retropharyngeal abscess. Surgical draining of the abscess and antibiotic therapy led to good evolution of the case and symptoms reversion. Conclusion: The retropharyngeal abscess may occur during several weeks after ingestion of a foreign body. The absence of fever and leukocytosis does not exclude the diagnosis even in immunocompetent patients. A high degree of suspicion leads to the performance of diagnostic exams and suitable procedures.

Aplasia ou hipoplasia do nervo vestíbulo-coclear em uma criança com surdez sensório-neural / Aplasia or hypoplasia of the vestibulocochlear nerve in a infant with sensorineural hearing loss

Introdução: A aplasia ou hipoplasia do nervo vestíbulo-coclear é uma das causas de perda auditiva sensório-neural e de surdez congênita. Este diagnóstico é importante no pré-operatório dos candidatos à cirurgia do implante coclear, tornando-se uma das contra-indicações do procedimento, sendo então indicado o implante no tronco cerebral. Objetivo: Relatar um caso de perda auditiva sensório-neural com diagnóstico etiológico definido. Relato do Caso: Apresentamos o caso de uma criança do sexo feminino, raça branca, 11 anos de idade em que a queixa da família é desatenção e dislalia, parecendo apresentar audição flutuante. O exame audiométrico mostrou restos auditivos na orelha esquerda e disacusia sensório-neural moderada nas freqüências altas na orelha direita. A Tomografia Computadorizada dos Ossos Temporais mostrou aparente atresia ou redução significativa da amplitude do forame coclear no lado esquerdo e forame coclear direito normal. A Ressonância Nuclear Magnética do Crânio evidenciou o oitavo nervo craniano esquerdo com calibre menor que o direito e a divisão coclear não foi identificada. Discussão: Nas crianças com perda auditiva sensório-neural é importante se tentar fazer o diagnóstico etiológico porque as condutas podem ser diferentes quando se trata de uma malformação. Comentários finais: Esta apresentação se deve ao fato de se ter um diagnóstico de uma entidade rara na perda auditiva sensórioneural, que poderia ser concluída como uma perda idiopática e ressalta a importância da indicação tanto da Tomografia Computadorizada quanto da Ressonância Magnética nos casos de perdas auditivas sensório-neural.

Introduction: The aplasia or hypoplasia of the vestibulocochlear nerve is one of the causes of sensorineural and congenital hearing loss. Their diagnosis is important to candidates for cochlear implant, for being a contraindication for such procedure, by this matter they are suitable for the brainstem implant. Objetive: To present a case of sensorineural hearing loss with definite ethiologic diagnosis. Case Report: A 11-year-old female patient, Caucasian, whose family complained of her being disattention and dyslalia, by apparently presenting floating hearing. The audiometry presented lack of hearing in the left ear and moderate sensorineural hearing loss in high frequencies in the right ear. CT of the Temporal Bone showed aparent atresia or significant stenosis of the left cochlear foramen and normal right cochlear foramen. The MRI demonstrated that the left eighth cranial nerve had smaller caliber than the right one and cochlear division was not identified. Discussion: It is important to find etiology in children with sensorineural hearing loss, once procedures might differ when regarding malformation. Conclusion: The objective of this presentation comes to the fact of a rare diagnosis of sensorineural hearing loss, that somehow could be concluded as an idiopathic hearing loss and also it reassures the importance of CT and MRI exam for sensorineural hearing loss.

Anatomical study of the anterior interventricular septal branches and their relationship with the blood supply of the septomarginal trabecula

The aim of this study was to examine the morphological features of the anterior interventricular septal branches that supply blood to the septomarginal trabecula and to correlate the anatomical observations with the angiographic characteristics analyzed by hemodynamic procedures. Forty human hearts were dissected after injecting colored latex into the left coronary artery. The vascularization of the septomarginal trabecula was always derived from the anterior interventricular artery, via the first, second and third anterior interventricular septal branches in 21 hearts (52.5%), 17 hearts (42.5%) and two hearts (5%), respectively, and the distances from the left coronary artery ostium ranged from 22 to 51 mm. The external diameter of these vessels at their origin varied from 1.0 to 2.35 mm and the vessels were analyzed based on specific requirements for surgical and hemodynamic methods of myocardial revascularization. Myocardial bridges were located over or before the origin of the vessels studied.